Comorbilidad en los trastornos alimentarios: ¿real o falsa?

Contenido

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La comorbilidad es un tema complejo, conceptual y clínicamente. La definición de comorbilidad desde un punto de vista conceptual se refiere a una situación en la que "aparece una entidad clínica distinta durante el curso de una enfermedad", por ejemplo, cuando un paciente con diabetes desarrolla la enfermedad de Parkinson. En este caso, hay dos entidades clínicas distintas y se aplica un concepto de por vida.

La definición de comorbilidad desde un punto de vista clínico se refiere, en cambio, a una situación en la que "coexisten dos o más entidades clínicas distintas". En este caso, la prevalencia de comorbilidad depende de la definición de los trastornos (es decir, el sistema de clasificación y sus reglas de diagnóstico).

En el campo de la salud mental, donde hasta el momento no se han encontrado biomarcadores específicos, es cuestionable si dos trastornos mentales son entidades clínicas "distintas", o simplemente el resultado de la clasificación actual de los trastornos mentales que, en función del síntoma presentado, favorece la aplicación de múltiples diagnósticos psiquiátricos en un mismo paciente.

Los problemas relacionados con la definición de comorbilidad pueden tener importantes consecuencias clínicas que afectan al tratamiento. Por ejemplo, las características de la depresión son comunes en pacientes con trastornos alimentarios, pero pueden ser evidencia de una depresión clínica coexistente ('verdadera comorbilidad') o la consecuencia directa de bajo peso en la anorexia nerviosa o atracones en la bulimia nerviosa ('espurio comorbilidad ') (ver Figura 1). En el primer caso, la depresión clínica debe tratarse directamente, mientras que en el segundo caso el tratamiento del trastorno alimentario debe conducir a una remisión de los rasgos depresivos.

Comorbilidad en los trastornos alimentarios

Una revisión narrativa de estudios europeos concluyó que más del 70% de las personas con trastornos alimentarios reciben un diagnóstico de comorbilidad psiquiátrica. Los trastornos mentales coexistentes más frecuentes son los trastornos de ansiedad (> 50%), los trastornos del estado de ánimo (> 40%), las autolesiones (> 20%) y los trastornos por uso de sustancias (> 10%).

Cabe destacar que los datos de los estudios realizados presentan una amplia variabilidad en la tasa de comorbilidad psiquiátrica en los trastornos alimentarios; por ejemplo, se ha informado de la prevalencia de antecedentes de un trastorno de ansiedad de por vida en tan solo un 25% hasta un 75% de los casos. Este rango inevitablemente arroja dudas significativas sobre la confiabilidad de estas observaciones. Del mismo modo, los estudios que evaluaron la prevalencia de los trastornos de la personalidad que coexisten con los trastornos alimentarios informaron una variabilidad aún mayor, ¡que oscila entre el 27% y el 93%!

Problemas metodológicos

Los estudios que han evaluado la comorbilidad en los trastornos alimentarios adolecen de graves problemas metodológicos. Por ejemplo, no siempre se ha hecho una distinción si el trastorno "comórbido" ocurrió antes o después del trastorno alimentario; las muestras evaluadas a menudo son pequeñas y / o incluyen categorías de diagnóstico de trastornos alimentarios en diferentes proporciones; Se utilizó un gran y heterogéneo número de entrevistas diagnósticas y pruebas autoadministradas para evaluar la comorbilidad. Sin embargo, el problema clave es que la mayoría de los estudios no evaluaron si las características de la comorbilidad eran secundarias al bajo peso o alteraciones en la dieta.

¿Comorbilidad o casos complejos?

La noción de que sólo existe un subconjunto de "casos complejos" no puede aplicarse a los trastornos alimentarios. De hecho, casi todos los pacientes que padecen trastornos alimentarios pueden considerarse casos complejos. La mayoría, como se describió anteriormente, cumplen los criterios de diagnóstico para uno o más trastornos psiquiátricos. Las complicaciones físicas son comunes y algunos pacientes tienen patologías médicas coexistentes e interactivas. Las dificultades interpersonales son la norma y el curso crónico del trastorno puede tener un impacto muy negativo en el desarrollo y funcionamiento interpersonal de una persona. Todo esto demuestra que en los pacientes con trastornos alimentarios, la complejidad es la regla más que la excepción.

La división artificial de condiciones clínicas complejas en pequeños fragmentos de diagnóstico psiquiátrico puede tener los efectos negativos de prevenir un enfoque más holístico del tratamiento y promover un uso injustificado de varios fármacos o intervenciones para tratar fragmentos individuales de un cuadro clínico más amplio y complejo. Además, la evaluación y el manejo inexactos de las comorbilidades pueden tener el efecto paradójico de desviar el tratamiento de los factores clave que mantienen la psicopatología del trastorno alimentario y proporcionar a los pacientes tratamientos innecesarios y potencialmente dañinos.

Un enfoque pragmático para casos complejos

En mi práctica clínica, adopto un enfoque pragmático para abordar la comorbilidad psiquiátrica asociada con los trastornos alimentarios. Reconozco y eventualmente abordo la comorbilidad solo cuando es significativa y tiene implicaciones clínicas. Con este fin, el manual de terapia cognitivo-conductual mejorada (TCC-E) para los trastornos alimentarios divide las comorbilidades en tres grupos:

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